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困难职工家庭建档申报表

2018-11-21
困难职工家庭建档申报表
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
申 报 人:

所属单位:

申报时间:

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
湖南省直单位困难职工帮扶中心制

 
 
 
 

 
 
 
填    报     说     明
 
 
 
一、申请人必须是本单位职工。
 
二、“出生年月”的填写格式:198209
 
三、“工作状态”的填写范围是:在册职工。
 
四、“身体状况”填写:健康、患病、残疾、工伤级别(1-10
 
级)。
 
五、“住房面积”为建筑面积,要与房产证一致。
 
六、“致困原因”(可填写多项):因病致困、家庭收入低、子女上学、意外致困。
 
七、“工作/学习情况”填写:在校、在岗、待业。
 
八、家庭成员要填写在同一户籍下的人员,夫妻离异的需提供离婚证。
 
九、家庭收入情况中的“月工资”包括:家庭成员所在单位发放的工资收入和自谋职业收入。
 
十、家庭收入情况的“其他收入”包括:
 
1.储蓄存款及利息、有价证券及红利;
 
2.出租或变卖家庭财产获得的收入;
 
3.法定赡养人应当给付的赡养费;
 
4.继承的遗产和接受的赠予;
 
5.实物收入按市场价估值计算。
 
十一、家庭支出情况里的“学校等级”指的是小学、初中、高中、中专、大专、本科等类型。
 
十二、家庭困难情况简述模板:本人 XXX,性别,年龄,工作状态,家庭成员情况,家庭困难的具体原因。

困难职工家庭情况登记表
 
姓名   性别       出生年月     工作状态  
                     
单位           家庭人口数     身体状况  
                     
住址           联系电话     住房面积  
                     
身份证号           致困原因        
                   
                   
姓名   出生年月   工作情况      
                     
                     
单位                 身体状况  
                     
                   
    出生年月 性别   工作/学习情况   学校或单位名称
  姓名                    
                     
                     
    所学专业/从事岗位   上学/上班年份 年级   学校等级 身体状况
                   
                       
  出生年月 性别   工作/学习情况   学校或单位名称
姓名                    
                   
                     
                   
  所学专业/从事岗位   上学/上班年份 年级   学校等级 身体状况
                     
                     
                   
    出生年月 性别   工作/学习情况   学校或单位名称
  姓名                    
                     
                     
    所学专业/从事岗位   上学/上班年份 年级   学校等级 身体状况
                   
                       
姓名 与申请人关系 出生   工作   单位名称     身体状况
年月 情况      
             
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                       

 
— 12 —


 
 
姓名 月工资 全年奖金等其他收入 全年度家庭总收入 备注

 
 







 

家庭其他收入合计


家庭收入合计(元)

人均月收入(元)

学 业 支 出

    学校     住宿及其他  
姓名 就读学校 年级  入学年份 专业 学费  
费用  
    等级      
           

 
 
 
 
           
             
             
           
             
    医 疗 支 出    
     
           
             
          本年度自付  
情姓名 疾病名称及伤残等级 总花费 自付总花费 本年度花费  
费用  
         
           
               
               
               

总计(学业支出+本年度医药自付费用)元

 
 
 

 
 
 
意 外 灾 害 支 出
 
  意外灾害项目 支出费用
     
     
 
 
 
 
 

 

 

 

 

 

 

 


 
 
 
 
 
本人承诺以上所填情况皆真实,愿意接受审核。若隐瞒或弄虚作假,自愿承
担责任。          
           
诺  承诺人(签名)       月日
             
  入户走访时间 年  月  日   家庭接待    
  上午(下午) 时   人员    
         
           
入户走访情况简述(100 字以内)      
     
一、家庭环境情况          
           
           
访 二、资产情况(包括房产、汽车等)      
           
三、其他情况          
           
           
 
 
入户调查单位:
 
走访人员签字(二人以上):

 
 
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